Samenwerking Treant, huisartsen en andere organisaties voor toekomstbestendige ouderenzorg

Dat is hard nodig, want door dubbele vergrijzing en ontgroening hebben de komende jaren steeds meer mensen zorg nodig, terwijl die zorg met minder zorgprofessionals verleend moet worden.

In de proeftuinen vormt Stepped Care de basis, met twee belangrijke uitgangspunten:

1. De vraag en de kracht van de inwoner staan centraal, waarbij zij in eerste instantie hun vragen samen met hun buurtgemeenschappen invullen. Waar nodig voegen we deskundigheid toe, op basis van wat voor de inwoner belangrijk is;
2. Als (specialistische) expertise wordt ingezet, werken we naadloos samen en vullen we elkaar aan. Zo kunnen mensen met een hulpvraag langer zelfstandig thuis blijven wonen.

Treant-collega’s Joost Lurvink en Marloes Velthuis zijn als specialisten ouderengeneeskunde nauw betrokken bij de proeftuinen in Emmen en Hoogeveen, het werkgebied van Treant. Zij vertellen je meer over de samenwerking met andere organisaties en de proeftuinen.

‘Drenthe is verdeeld in vier taartpunten: dat zijn de regio’s Assen, Emmen, Hoogeveen en Meppel’, vertelt Joost. ‘Waar ik best trots op ben: in Drenthe hebben we al een tijdje zogenoemde kernteams ouderenzorg. Meer dan 90 procent van de huisartsen is daar bij aangesloten. Dat betekent dat we iedere vier tot zes weken een multidisciplinair overleg hebben. Dan zit bij een huisarts aan tafel: een specialist ouderengeneeskunde, de thuiszorgorganisatie, casemanagement en sociaal werk vanuit de gemeente. Dat draait al heel goed. We kennen elkaar en dat is fijn. Die basis is er dus, maar we willen kijken of we dat kunnen uitbreiden.

Daarbij kijken we naar het verdelen van zorg. Wie doet wat bij complexe casussen? Zodat niet alles alsnog op het bordje van één specialist terecht komt, zoals een huisarts of specialist ouderengeneeskunde. We willen aan taakdelegatie doen, met een bredere inzet van zorgprofessionals. Denk hierbij aan GZ-psychologen, Verpleegkundig Specialisten (VS) en Physician Assistants (PA).

Hierbij zijn alle ouderenzorgorganisaties (VVT) in de regio betrokken. Ook onderling werken we hierdoor meer samen. Denk hierbij in de regio’s Emmen en Hoogeveen, naast Treant, aan Tangenborgh, Saxenburgh en NNCZ.'

Vanaf 1 september start in Emmen een Mobiel Geriatrisch Team voor de huisartsenpraktijken en een aantal woonzorglocaties in Emmen. Het team bestaat uit verschillende disciplines van verschillende organisaties. Dit team van Specialisten Ouderenzorg (SO), Verpleegkundig Specialisten (VS), Physician Assistants (PA) en GZ-psychologen van Treant, Tangenborgh en Icare is voor huisartsenpraktijken tijdens kantooruren te benaderen via het Coördinatiepunt Tijdelijk Verblijf (CTV).

Dit betekent dat als een huisarts te maken heeft met een complexe casus er altijd een SO beschikbaar is voor consultatie en medebehandeling. Doordat het contact verloopt via het CTV blijft er voor de huisartsen één telefoonnummer en één plek voor triage. Voor de professionals in het Mobiel Geriatrisch Team betekent het over de grenzen van je eigen organisatie heen werken en afstemmen welke deskundigheid het beste past bij de vraag van de cliënt. Het idee is dat er op die manier één team is voor Emmen.

Vanuit Treant is SO Joost Lurvink hierbij betrokken. Hij legt hierover uit: ‘Het Mobiel Geriatrisch Team is een aanvulling op het eerder genoemde kernteam ouderenzorg. Het is niet zo dat we acute zorg leveren, dat we een vraag krijgen en direct kunnen reageren. Maar we nemen wel meteen contact op met de zorgvrager of de verwijzer, om de vraag verder te verhelderen. In principe kunnen we binnen een paar dagen het probleem oppakken. Waar normaal gesproken dit allemaal op het bordje van de huisarts kwam. Hiermee ontlasten we tegelijkertijd de huisarts en hopen we sneller de juiste expertise op de juiste plek te krijgen. Daarbij is het ook goed te benoemen dat we hierin ook gaan samenwerken met ons ziekenhuis en GGZ Drenthe.

Ik vind het mooi dat we met verschillende organisaties écht samenwerken. En die SO’er kan van Treant of Tangenborgh zijn, of een VS’er of PA’er van Treant, Tangenborgh, Icare, enzovoorts.

Het is afwachten om hoeveel patiënten het in de praktijk gaat. Hoeveel zorgvragen er op ons af gaan komen, dat is ontdekken. Dat is het mooie van een proeftuin! Dat geldt bijvoorbeeld ook voor uitdagingen als: hoe gaan we met elkaar communiceren, hoe gaan we de verslaglegging doen, hoe gaat het betaald worden? Ik hoop dat wij er voor kunnen zorgen als behandelteam dat er minder onnodige opnames plaatsvinden, dat mensen langer op een verantwoorde manier thuis kunnen blijven wonen en dat deze manier van werken ook gewaardeerd gaat worden door bijvoorbeeld zorgverzekeraars.’

De proeftuin in de regio Hoogeveen heeft als vertrekpunt DOS: Domein Overstijgend Samenwerken. Het samenwerken in een buurt of wijk en het versterken/aanvullen van deze beweging. In Hollandscheveld, Krakeel en Zuidwolde starten verschillende samenwerkingen met het opzetten van een sterk (sociaal) wijkteam. Er sluiten professionals aan bij de inwonerskracht in de wijk of het dorp. In Hollandscheveld gebeurt dit door samenwerking te starten tussen de dorpscoöperatie, de verschillende huisartsenpraktijken en VVT-organisaties. Concreet wordt daar gestart met casuïstiekbespreking in een Multidisciplinair Overleg (MDO).

Marloes Velthuis, SO bij Treant, werkt mee aan deze proeftuin. ‘Je zou kunnen zeggen dat het nu zo gaat: veel zorgvragen komen nu terecht bij de huisarts, echter zijn deze vragen lang niet altijd medisch. Vanuit de huisarts wordt dan verwezen naar bijvoorbeeld welzijn of sociaalwerk. Maar we willen juist dat vragen van onderaf worden ingevuld. In eerste instantie samen met de inwoners uit de buurt, waarbij zo nodig deskundigheid kan worden toegevoegd. Dat noemen we ook wel Stepped Care. Mocht meer zorg nodig zijn, dan gaat één persoon naar de inwoner toe, die kijkt met welke vorm van zorg iemand geholpen is. In de huidige situatie komen er bij een zorgvraag soms wel tien verschillende mensen bij iemand over de vloer.  Dus eerst het informele en later pas het formele netwerk inschakelen. We zetten in op een krachtig netwerk van inwoners, informele zorg, wijkzorg en huisartsenzorg, met daarbij inzet van deskundigheid uit de VVT.

Daarnaast kijken we, net als in Emmen, naar taakherschikking, we onderzoeken hoe we verpleegkundigen, Verpleegkundig Specialisten en PA’ers in hun kracht kunnen zetten. De kracht van samenwerking is dat we elkaar aanvullen. Bijvoorbeeld dat een huisarts twijfelt en mij als specialist ouderengeneeskunde even belt om te sparren. Daarbij kijken we wat de patiënt nodig heeft en niet andersom. Niet meer vanuit hokjes en domeinen denken: Samen regelen we de beste zorg voor onze inwoners.’

Kortom: ‘We staan voor een veel nauwere samenwerking, elkaar kennen, kennis uitwisselen, de huisarts ontlasten en de inwoner beter helpen. Vanuit alle organisaties is er veel enthousiasme en bereidheid en daarbij is het ook gewoon heel erg leuk om samen te werken!’ besluiten Joost en Marloes.