Dementie (E) › Treant Zorggroep

Dementie (E)

Transmurale werkafspraak Dementie

Werkgroep: dhr. T. Eisenga, huisarts; dhr. J. Lurvink, SO Treant, dames L. Klein Lebbink en M. Wiersinga, SO’s Tangenborgh, dhr. A. Tuinman, psychiater GGZ Ouderenzorg, mw. N. Dral, geriater Treant, heren H. van Leusen en M. van Huizen, neurologen Treant en mw. M. Wijnandts, psycholoog Treant.

oktober 2019

Uitgangspunten

Uitgangspunt zijn de NHG-standaard dementie (2012), de richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie (NVKG, 2014) en de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak dementie (2009):

  • De huisarts vervult een proactieve rol bij signalering, diagnostiek en behandeling en begeleiding en heeft de mogelijkheid de specialist ouderengeneeskunde bij deze aspecten van zorg te betrekken.
  • De huisarts stelt vast of voor verdere behandeling/begeleiding nadere (nosologische) diagnostiek nodig is (verwijzing naar 2e lijn).
  • De huisarts kan de specialist ouderengeneeskunde consulteren dan wel de behandeling (partieel) aan hem overdragen. Andere mogelijkheden zijn GGZ ouderen, ambulant team Tangenborgh of inschakelen specialist ouderengeneeskunde (SOG TREANT, Tangenborgh).

Verwijscriteria Treant ziekenhuizen – neuroloog of geriater

Huisarts kan verwijzen:

  • Bij cognitieve stoornissen of gedragsproblemen waarbij getwijfeld wordt aan de diagnose dementie
  • Voor medicamenteuze behandelopties;
  • Verdenking dementie op leeftijd jonger dan 70 jaar ® poli neurologie;
  • Verdenking dementie op leeftijd ouder dan 70 jaar ® poli geriatrie. De geriater beoordeelt de groep patiënten 70-75 jaar en bepaalt of verwijzing naar neuroloog meer passend is.

Verwijscriteria GGZ

Ziekte en zorgdiagnostiek indien er sprake is van:

  • Psychiatrische symptomen met comorbide cognitieve stoornissen;
  • Geheugenproblemen met comorbide gedragsproblemen, psychiatrische symptomen of bij complexe systeemproblemen;
  • Noodzaak thuisdiagnostiek;
  • Zorgmijding;
  • Inschatten gevaar (BOPZ);
  • T.b.v. indicatiestelling.
    Behandeling bij complexe reeds gediagnosticeerde dementie:
  • Psycho-educatie en advisering
  • Intensief case-management (multidisciplinair)
  • Mantelzorgondersteuning (individueel en/of groep)
  • Farmacotherapie (“dementie” medicatie, medicatie ivm psychiatrische comorbiditeit en/of gedragsproblemen)
  • Systeemtherapie
  • Crisisinterventie
  • Bemoeizorg (zorgmijding)
  • Juridische procedures (advisering tbv bewindvoering/mentorschap; medische verklaring t.b.v. IBS, RM)
  • Consultatie en scholing ketenpartners.
    NB: Diagnostiek en behandeling vindt zoveel mogelijk ambulant plaats, maar kan ook d.m.v. dagbehandeling of opname op de GGZ-ouderen (indicatie hiervoor wordt gesteld door de GGZ).
                                     
    Verwijscriteria ambulant team Tangenborgh
  • Ziekte- en zorgdiagnostiek bij (vermoeden van) dementie bij kwetsbare oudere, zowel in de thuissituatie als in het woonzorgcentrum of aanleunwoning van Tangenborgh.
    (Verwijzingen kunnen ook binnenkomen via de kernteams van de huisarts waar een SO van Tangenborgh betrokken is of door andere huisartsen.)
  • Consultatie, advisering en behandeling/medebehandeling bij probleem- of onbegrepen gedrag, overbelaste mantelzorg en/of vastlopende thuissituatie bij al bestaande diagnose dementie
  • In overleg mogelijkheid tot het opstellen van een geneeskundige verklaring bij het aanvragen van een rechterlijke machtiging bij dementie; dit geldt niet voor het aanvragen van een IBS.
  • Binnen Tangenborgh is een crisisplek beschikbaar voor cliënten met een al bestaande diagnose dementie die geen bezwaar maken tegen een opname binnen een BOPZ-instelling

Verwijscriteria Treant care

Multidisciplinair verpleeghuisteam (SOG, psycholoog, fysiotherapie, ergotherapie, diëtist, logopedie, wondverpleegkundige) voor geheugen- en zorgdiagnostiek:

  • Consultatie/medebehandeling/advies voor 1e lijn (zie transmurale werkafspraken). Treant biedt ook ondersteuning door SO bij kernteams ouderenzorg.
  • Treant care heeft de mogelijkheid voor crisisopname voor somatiek (GRZ) en psychogeriatrie. Opname altijd in overleg met de specialist ouderengeneeskunde.

Traject geriatrie Treant (locatie Scheper)

Geheugenpoli geriatrie bij patiënten ouder dan 70 jaar (triagering door geriater) indien nosologische diagnostiek gevraagd is:

  • Geriatric assessment: (hetero)anamnese, onderzoek, psychiatrisch onderzoek incl. cognitieve screening, laboratorium onderzoek (poli geriatrie vraagt aan wat nodig is), CT/MRI cerebrum volgens hippocampusprotocol; Psychosociale anamnese, inschatting zorgbehoefte, zorgbelasting;
  • Op indicatie:
  • ECG, X-thorax
  • aanvullend neuropsychologisch onderzoek (medische psychologie SZE): uitslag- en adviesgesprek volgt op de poli 1 à 2 weken later
  • consult ouderenpsychiater
  • consult neuroloog
  • Voor zorgdiagnostiek wordt nauw samengewerkt met onze partners in de care/GGZ (let op: * zie aanwijzingen specialist).  
  • Bij diagnosegesprek wordt ook ingegaan op mogelijkheden van ondersteuning, bijvoorbeeld PG-team thuiszorg, dagopvang;
  • Terugverwijzing naar huisarts met advies t.a.v. zorg. Indien al van toepassing legt de geriatrie verpleegkundige contact met case-manager van het pg-team (in afstemming met de huisarts indien er nog geen casemanager betrokken is).
  • Bij behandelwens met choline-esterase remmers of memantine volgt een geprotocolleerd traject met een evaluatiemoment na maximaal 6 maand behandeling in therapeutische dosis.

Traject neurologie Treant locatie Scheper

Geheugenpoli neurologie bij patiënten jonger dan 70 jaar:

  • Diagnostiek op 2 dagen met 1-3 weken ertussen:
  • Dagdeel 1: laboratorium onderzoek, sociale anamnese, NPO en heteroanamnese
  • Dagdeel 2: neuroloog, lichamelijk onderzoek, MRI, uitslaggesprek door neuroloog, psycholoog/verpleegkundig specialist.
  • Bij diagnose dementie vindt zorgdiagnostiek plaats door de verpleegkundig specialist en verwijzing naar de GGZ indien sprake is van verwijscriteria GGZ (* let op: zie aanwijzingen specialist).
    Bij overige bevindingen volgt nadere diagnostiek.

Traject GGZ ZO Drenthe

Bij ziekte-en zorgdiagnostiek:

  • 2-4 weken na aanmelding huisbezoek door een (sociaal) psychiatrisch verpleegkundige of maatschappelijk werker met uitgebreide intake gericht op anamnese, heteroanamnese, screening cognitie middels MMSE, in kaart brengen probleemgebieden (psychosociaal, ADL/BDL, gedrag, mantelzorg/professsionele zorg).
  • 1 week later 1 dagdeel onderzoek op geheugenpoli GGZ, bestaande uit medisch-psychiatrische anamnese en onderzoek door sociaal geriater/specialist ouderengeneeskunde, neuropsychologisch onderzoek door GZ-psycholoog (evt. thuis), geriatrisch LAB, CT-cerebrum volgens hippocampusprotocol, op indicatie ECG.
  • Op indicatie uitbreiding neuropsychologisch onderzoek, uitgebreidere heteroanamnese, consult psychiater, consult klinisch geriater, consult neuroloog
  • Na 1 à 2 weken uitslag-en adviesgesprek.

Resultaat kan zijn: terugverwijzing naar huisarts, behandeling geheugenteam GGZ, behandeling psychiatrieteam GGZ, doorverwijzen naar andere partner in de dementieketen (let op: * zie aanwijzingen specialist)

Bij behandelvraag:

  • 2-4 weken na aanmelding huisbezoek door (sociaal) psychiatrisch verpleegkundige of maatschappelijk werker met uitgebreide intake (zie diagnostiek)
  • Na 1 week medisch-psychiatrische anamnese en onderzoek door sociaal geriater/specialist ouderengeneeskunde zo mogelijk op GGZ, maar op indicatie thuis
  • Op indicatie neuropsychologisch onderzoek op GGZ of thuis
  • Na 2 weken adviesgesprek en voorstel en start behandeling
    NB in crisis/spoed situaties vindt contact met (S)PV/maatsch.werker en/of arts zo nodig dezelfde dag of op kortere termijn plaats

NB: traject Treant cure / GGZ biedt de mogelijkheid voor multidisciplinaire bespreking door geriater, neuroloog, psychiater, psycholoog, SOG en sociaal geriater.

Traject Ambulant Team Tangenborgh

  • Het ambulante team bestaat uit een SO en GZ-psycholoog.
  • Nadat de cliënt is aangemeld krijgt deze na een week bericht wanneer hij bezocht zal worden door een behandelaar van het ambulante team. Dit kan, afhankelijk van de vraagstelling, de specialist ouderengeneeskunde, de GZ-psycholoog of beiden zijn.
  • Het onderzoek thuis is ook afhankelijk van de vraagstelling en kan bestaan uit een lichamelijk, psychiatrisch en/of neuropsychologisch onderzoek; daarnaast zijn ook de (hetero-)anamnese, psychosociale en levensloopgegevens van belang.
  • Nadat het onderzoek is afgerond volgt er een familiegesprek; indien er al een thuiszorgorganisatie betrokken is, dan wordt deze (na toestemming van de cliënt of familie) ook uitgenodigd voor dit gesprek.
  • Hierna vindt er terugkoppeling naar de huisarts plaats. Het streven is om binnen 6 weken het diagnostisch traject af te ronden.
  • Nadien is er eventueel een begeleidingstraject door SO, psycholoog of casemanager dementie mogelijk.

Traject Treant Care

  • Consulten verzorgingshuis en begeleiding van zorg in verzorgingshuis bij gedragsproblemen:
    • voor geheugen en zorgdiagnostiek: rondom geheugen- en gedragsproblematiek (in kaart brengen dmv algeheel onderzoek en een NPO met woonadvies);
    • voor complexe zorg (in kaart brengen multidisciplinair, adviseren en evt. begeleiden);
  • Consulten in thuissituatie t.a.v. complexe zorg/woonadvies;
  • Crisisbedden PG en somatiek (aanvragen via zorgkantoor) maximaal 14 dagen voor mensen die nog geen ZZP hebben. en waarbij lichamelijke en cognitieve status goed in beeld gebracht zijn;
  • Observatieopname op een PG of somatische afdeling om zorg en functioneren goed in beeld te krijgen, zodat een onderbouwd woonadvies gegeven kan worden;
  • Geplande vakantieopname

Voorbereiding(en) (door) huisarts

Vermeld in verwijsbrief in elk geval:

  • Reden van verwijzing;
  • Voorgeschiedenis;
  • Actuele medicatie;
  • Sociale gegevens;
  • De mate van spoed;
  • Reeds bekende recente labuitslagen.
  • Bij verwijzing naar geheugenpoli op LAB-formulier code: geheugenpoli. Indien de huisarts inschat dat tevoren lab bepalen te belastend is dan vindt afname op de dag van polibezoek plaats.
  • Tangenborgh: relevante brieven van medisch specialisten; gegevens betrokken thuiszorgorganisatie of andere zorgaanbieder; contactadres familie (partner/kinderen).

Aanwijzing(en) voor huisarts:

  • Vergevorderde dementie, hoge leeftijd of ernstige co-morbiditeit kunnen argumenten zijn om af te  zien van uitgebreide aanvullende diagnostiek gericht op een nosologische diagnose;
  • Indien het een cliënt betreft in een instelling, dan kunt u rechtstreeks contact opnemen met de specialist ouderengeneeskunde verbonden aan de instelling:
      • Treant op werkdagen van 8 tot 17 uur: secr. ouderengeneeskunde 0591-228200, hierbij optie 4 intercollegiaal overleg kiezen (bgg optie 3 kiezen);
        Buiten deze tijden: 0591-691911 en vragen naar dienstdoend specialist ouderengeneeskunde Treant
      • Tangenborgh op werkdagen via behandelsecretariaat: 0591-681696/681697.
        Bij niet bereikbaar/aanwezig zijn van het behandelsecretariaat is de klantenservice 24 uur per dag bereikbaar: 0591-681666.

Aanwijzingen voor de specialist

Terugkoppeling aan huisarts ten aanzien van:

  • Hoofdbehandelaarschap
  • Medebehandelaarschap bij onderlinge doorverwijzing *
  • Afstemming met huisarts bij aanmelding Care-instelling
  • Afronding en nazorgafspraken

Aanwijzing(en) voor patiënt

  • Neem actueel medicijnoverzicht mee;
  • Bij voorkeur mantelzorger meenemen;
  • Geriatrie: van tevoren wordt informatie toegestuurd;
  • Neurologie: bij oproep wordt dagprogramma en folder geheugenpoli toegestuurd;
  • Treant Care Emmen/Tangenborgh: er vindt altijd een huisbezoek plaats.