Samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde (E) › Treant Zorggroep

Samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde (E)

Werkgroep

heren P. Rijkers en J. Spies, mw. R. Eilander, huisartsen;
heren J. Lurvink en E. Glas, SO’s Treant,
dames W. Middelveld en L. Klein Lebbink, SO’s Tangenborgh.

September 2017

Bereikbaarheid van huisartsen en (specialisten ouderengeneeskunde (SO’s):

Om een makkelijke en bevredigende communicatie tussen huisartsen en SO’s mogelijk te maken is een goede bereikbaarheid van essentieel belang. Er zijn diverse vormen van communicatie mogelijk:

  1. persoonlijk overleg
  2. telefonisch overleg
  3. EGPO
  4. e-mail
  5. faxverkeer
  6. postverkeer
  7. ZorgDomein is nog niet mogelijk

Telefonisch overleg

Dit wordt momenteel het meest frequent gebruikt. 
Hiervoor moet een actuele lijst met telefoonnummers beschikbaar zijn.

Huisartsen bereikbaarheid

  • Het telefoonnummer van de betreffende praktijk voor intercollegiaal overleg moet bekend zijn binnen de care-locaties van Treant/Tangenborgh en bij de SO’s. Sommige huisartsen hebben een overleglijn; dit specifieke telefoonnummer is bereikbaar buiten het praktijknummer om.
  • Indien mogelijk wordt de SO zoveel mogelijk doorverbonden met de huisarts of er volgt een terugbelafspraak.

SO bereikbaarheid

Treant:

Op werkdagen van 8 tot 17 uur: secr. ouderengeneeskunde 0591-228200.
Hierbij optie 4 intercollegiaal overleg kiezen (bgg optie 3 kiezen).
Buiten deze tijden: 0591-691911 en vragen naar dienstdoend specialist ouderengeneeskunde Treant.


Tangenborgh:

Op werkdagen via behandelsecretariaat: 0591-681696/681697.
Bij niet bereikbaar/aanwezig zijn van het behandelsecretariaat is de klantenservice 24 uur per dag bereikbaar: 0591-681666.

Consulten

Redenen voor in consult vragen van specialist ouderengeneeskunde kunnen zijn:

  • Onderzoek en diagnostiek bij cognitieve achteruitgang;    
  • Onderzoek en diagnostiek bij (onbegrepen) functionele achteruitgang;
  • Onderzoek en diagnostiek bij vallen;
  • In kaart brengen van de totale situatie van de patiënt, bijvoorbeeld bij geleidelijk afvallen, algemene achteruitgang;
  • Apathie, depressie en stemmingsstoornissen;
  • Gedragsproblemen, agitatie, achterdocht of afwerend gedrag;
  • Vragen over medische beslissingen bij wilsonbekwaamheid of verminderd ziekte-inzicht;
  • Vragen rondom levenseinde, medisch beleid;
  • Advies over zorg of opname/indicatie voor de specifieke doelgroep.

Het consult zal zich richten op het helder krijgen en oplossen van de complexe problematiek. Met als doel het optimaliseren van de kwaliteit van leven van de individuele patiënt.
Vaak richt de specialist ouderengeneeskunde zich ook op het zorgnetwerk, het instrueren van zorgteams en het sociale netwerk. Naast directe behandeling van de patiënt besteedt een specialist ouderengeneeskunde relatief veel tijd aan indirecte patiëntenzorg. Denk aan overleg met andere behandelaars en paramedici. Maar ook aan het multidisciplinaire overleg, waarbij familie en/of mantelzorg aanwezig kan zijn.

Verwijsbrief

Voor het aanvragen van een consult is een verwijsbrief nodig.

Deze kan schriftelijk via fax verstuurd worden (in de toekomst via ZorgDomein).

Inhoudelijk:

  • medicatieoverzicht
  • duidelijke vraagstelling
  • episodelijst
  • contactpersoon bij cognitieve problemen
  • recente relevante correspondentie (bijv. geriater)


Voorafgaand is een telefonisch overleg met een specialist ouderengeneeskunde gewenst om inschatting te maken van urgentie consult. De aanvraag wordt zo spoedig mogelijk in behandeling genomen.
De huisarts draagt er zorg voor dat de informatie overzichtelijk aangeboden wordt, waarbij niet relevante informatie in het licht van de vraagstelling zoveel mogelijk achterwege blijft.

Traject Treant

Aanvraag consult en vraagstelling naar fax nummer: 0591-228275.

Traject Tangenborgh

Consultaanvragen, vragen voor diagnostiek /screening etc. faxen naar: 0591-681707.
Aanvragen voor diagnostiek naar cognitief functioneren kunnen ook via de coördinator extramuraal, Henk Pomper, aangevraagd worden, tel. 0591-681700.

Communicatie SO na consult

Schriftelijke verslaglegging volgt zo spoedig mogelijk na afronden van de consultatie.        

Opnames (spoed/crisis)

Tangenborgh

Als er reden is iemand met spoed op te laten nemen in het verpleeghuis dan kan contact opgenomen worden met maatschappelijk werk/relatiebeheerder van de Tangenborgh tijdens kantooruren via klantenservice van de Bleerinck: 0591-681666.

Buiten kantooruren overleg met specialist ouderengeneeskunde via klantenservice.

Graag informatie  over urgentie, diagnose dementie, eventuele WLZ-indicatie, betrokken casemanager dementie of thuiszorg.

Tevens moet bekend zijn of de betrokken persoon verzet aangeeft tegen wonen in een verpleeghuis.

 

Treant

Bij een vraag van de huisarts naar een crisisbed, spoedopname of ELV hoog complex in Treant overlegt de huisarts met de dienstdoende SO van Treant. De te volgen route door de huisarts is dus niet verschillend bij deze opnames.

Wil de huisarts per direct een plek in het verpleeghuis, dan overlegt hij dit met de SO. Achteraf wordt door Treant bekeken of het een crisisbed is, een ELV of een spoedopname. Het kan zijn dat er dan nog aanvullende informatie nodig is, deze zal aan de huisarts gevraagd worden.

Treant beschikt over 2 crisisbedden in de Horst.

 

NB: Bij verzet tegen opname maar onhoudbare thuissituatie door acuut gevaar voor persoonlijke veiligheid of veiligheid anderen dan IBS regelen via GGZ.

Eerste lijns verblijf

Zie hiervoor de werkafspraak ZODHC, zorggroepen Tangenborgh en Treant, CHD en TCCT:

  • Werkwijze ELV 2017 (versie mei)
  • Afwegingsinstrument-eerstelijns-verblijf 2017
  • Eerstelijnsverblijf 2017 met tarieven info ZODHC (versie jan)

Hoofdbehandelaarschap

Wanneer de patiënt een indicatie krijgt met behandeling dan is medische zorg ingekocht bij de instelling en wordt de patiënt uitgeschreven bij de huisarts. De zorginstelling bericht de huisarts hierover per omgaande, waarna patiënt bij de huisarts wordt uitgeschreven en medisch dossier overgedragen wordt aan de SO.

Bij een indicatie zonder behandeling is de huisarts altijd hoofdbehandelaar (behalve bij de Veltman, hier is de SO hoofdbehandelaar voor alle geïndiceerden, met of zonder behandeling).

Overdracht SO  HA en HA  SO

Indien de instelling voornemens is het hoofdbehandelaarschap over te nemen (en dus een verblijf met behandeling wil starten) vindt er vooraf overleg plaats met de huisarts door de SO.

Criteria hiervoor zijn afhankelijk van de zorg indicatie en de behoefte aan multidisciplinaire zorg.

Communicatie bij ontslag

Bij ontslag uit het verpleeg- of verzorgingshuis neemt de SO (schriftelijk) contact op met de huisarts om hem/ haar op de hoogte te stellen van de toestand van de patiënt en de continuïteit van de medische behandeling te waarborgen. Dit gebeurt:

  • door middel van een voorlopige ontslagbrief, één aan de patiënt en één aan de huisarts.
  • telefonisch bij dringende of belangrijke zaken die mondeling overleg vragen. 

Na een opname volgt binnen 1 week een ontslagbrief aan de huisarts.
Bij ontslag krijgt de apotheek een eigen ontslagbericht met ontslagmedicatie. Een kopie hiervan gaat naar de huisarts.
Mutaties worden doorgegeven.

Communicatie algemeen

Bij overlijden van een patiënt
Bij belangrijke wijziging in diagnose, prognose of calamiteiten

  1. Bij een revalidant die niet terugkeert in de thuissituatie wordt de huisarts door de SO op de hoogte gebracht.
  2. Bij het overlijden van een patiënt in het zorgcentrum/verpleeghuis wordt de huisarts schriftelijk de volgende dag geïnformeerd. Indien er nog een partner is dan wordt de huisarts of diens waarnemer telefonisch z.s.m. op de hoogte gesteld.
    Wanneer de SO hoofdbehandelaar is, dan gaat de SO na wie de laatst bekende huisarts is geweest en krijgt deze bericht van overlijden.
  3. Bij belangrijke wijziging in diagnose, prognose of bij calamiteiten wordt de huisarts op korte termijn geïnformeerd.