Acuut LRS › Treant Zorggroep

Acuut LRS

Werkafspraak acuut lumbosacraal radiculair syndroom

Bij deze werkafspraak is uitgegaan van:

- de NHG-Standaard “Lumbosacraal radiculair syndroom (2005)
- de richtlijn ”Lumbosacraal Raduculair Syndroom (2008) van de Nederlandse vereniging van neurologen.

Doel: goede afstemming van beleid tussen 1e en 2e lijn, met speciale aandacht voor snelle doorstroming van patiënten die in aanmerking komen voor verwijzing naar de 2e lijn.

Omschrijving Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS)
Radiculaire pijn in één been, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane lumbosacrale zenuwwortel(s).
LRS gaat vaak gepaard met lage rugpijn, maar beenklachten staan op de voorgrond.
Typerend voor radiculaire pijn is uitstraling in één been, tot in het onderbeen, scherp van karakter, gelokaliseerd in het verzorgingsgebied van de betreffende zenuwwortel (“dermatomaal patroon”),
al dan niet gepaard gaande met sensibele of motorische uitval volgens het zelfde dermatoom.
De oorzaak van LRS is irritatie van of compressie op de zenuwwortel, meestal door een discushernia.

Bij afwezigheid van alarmsymptomen uitgaan van een discushernia als oorzaak van het LRS.

Alarmsignalen

 Maligniteit
- begin klachten na 50e jaar
- continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen
- nachtelijke pijn
- pijn in beide benen
- uitgebreide neurologische uitvalsverschijnselen
- algehele malaise
- maligniteit in voorgeschiedenis
- onverklaard gewichtsverlies
- verhoogde BSE

 Cauda Equina Syndroom
- doof gevoel in de schaamstreek en rond de anus
- omgewild urineverlies of juist niet kunnen plassen of fecesverlies
- plotseling sterk toenemend verlies van spierkracht in de benen

 Koorts (epiduraal abces)

Richtlijnen Beleid

Huisarts

 Voorlichting

- Oorzaak van de klachten is prikkeling van een zenuwwortel in de rug, meestal door een hernia
- Zenuwprikkeling en klachten verdwijnen meestal zonder specifieke maatregelen (70% spontane verbetering)
- Laat patiënt indien mogelijk in beweging blijven en doorgaan met de dagelijkse activiteiten
  Enkele uren bedrust kunnen verlichting geven, maar bedrust draagt niet bij aan een sneller herstel
- Na 4 weken valt bij onvoldoende verbetering en bij ontbreken van alarmsymptomen verwijzing naar een neuroloog te overwegen 
  om te laten beoordelen of een chirurgische ingreep aangewezen is
- Adviseer de patiënt direct contact op te nemen bij Cauda Equina symptomen
- Geef de patiënt instructie hoe te handelen bij optreden van ernstige parese of sensibele uitval

Niet medicamenteuze behandeling

Overweeg na enige weken verwijzing naar oefen- of fysiotherapeut indien de patiënt intensievere
activerende begeleiding nodig lijkt te hebben

Medicamenteuze behandeling

Schrijf zo nodig pijnstillers voor volgens stappenplan:

1. Paracetamol tot 4 x 1000 mg
2. NSAID’s: Ibuprofen (tot 3 x 600 mg) of Diclofenac (tot 4 x 50 mg) en/of Diazepam
3. Spierrelaxantia: Diazepam (3 x 5 mg)
4. Morfine (langwerkend preparaat volgens opklimmend schema, 2 x 10 mg laxans toevoegen;
     bij voorkeur Paracetamol of NSAID handhaven). Bij voorkeur geen Tramadol i.v.m. risico op blaasretentie



Controles

  • frequentie afhankelijk van ernst van de klachten, na 1 week en na 4 weken
  • - vervolg beloop aan de hand van de pijn, motorische uitval en proef van Lasègue
  • - leg bij laatste controle de ernst van de nog aanwezige neurologische uitvalsverschijnselen vast met het oog op recidieven

Verwijzing bij minimaal 4 weken bestaande pijn tenzij er indicatie is voor spoed/semi-spoed

Verwijzing naar Neuroloog

 Spoed (telefonisch contact; tel: 058-2863738)

- bij Cauda Equina Syndroom, zie boven bij alarmsignalen
- bij koorts
- bij toenemende parese MRC ≤ graad 3 bij mobiele patiënt (zie toelichting MRC graden onderaan schema)

 Semi-spoed (binnen 1 week op poli)

- bij heftige, niet te bestrijden (been)pijn ondanks adequate analgetica
- bij twijfels over oorzaak (m.a.w. geen discusproblemen) bij:
   - patiënten > 50 jaar, en/of
   - maligniteit in voorgeschiedenis en/of
   - nachtelijke pijn/toenemende pijn bij liggen
   - bij toenemende sensibele uitval

 Regulier (binnen 2 weken op poli)

- patiënt met: - uitstralende pijn in het been al of niet met rugklachten
                         - LRS

Verwijsgegevens

· Tijdstip ontstaan klachten
· Karakter en ernst van de pijn
· Reactie op medicijnen
· Motorische en sensibele uitval
· Mictieproblemen
· Medicijnlijst (ook alle gebruikte pijnmedicatie)
· Relevante voorgeschiedenis
· Allergiën
· Contra-indicaties MRI diagnostiek (relatief en absoluut, dit ter beoordeling van de radioloog):
   claustrofobie, pacemaker, implantaat gehoorbeentjes, (mogelijke) zwangerschap, recente operatie, 
   ooit metaalsplinter in de ogen gehad of werkzaam geweest in de metaalindustrie,
   metalen voorwerpen in lichaam zoals: kunsthartklep, prothese, schroeven, stent, operatieclips, insulinepomp,
   hydrocephaluspomp, vaatclips in het hoofd, granaatsplinters).

Actie neuroloog

· Neuroloog kan MRI laten maken
· Afhankelijk van uitslag en het beloop: verwijzing naar neurochirurg
· Vervolg via “Herniastraat”

Stroomschema acuut LRS

 Schema acuut LRS.pdf

Samenstelling van de werkgroep

dhr. A.F.M. Bartels, dhr. M.T. Zarza, huisartsen; mw. dr. E.L. van der Kooi, dhr. L.G.F. Sinnige, dhr. dr. W.J. Schuiling, neurologen; mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden    Januari 2009