Calamiteiten

Calamiteiten in de patiëntenzorg binnen de Treant-ziekenhuislocaties

Treant Zorggroep meldt net als alle andere zorginstellingen calamiteiten in de patiëntenzorg bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd. Na zo’n melding doet Treant onderzoek naar het gebeurde. Dit betekent dat we een feitenonderzoek doen waarin een tijdlijn en oorzakenboom worden gemaakt. Dit noemen we de PRISMA+ methode. In de rapportage worden de basisoorzaken geclassificeerd volgens het ECM (Eindhovens classificatie model), waar vervolgens zo nodig een verbetermaatregel op geformuleerd kan worden.

Coördinatie Team Calamiteiten
Er is een procedure beschreven waarin staat hoe de taken zijn verdeeld en wie waar verantwoordelijk voor is. Het Coördinatie Team Calamiteiten adviseert de raad van bestuur of de melding een calamiteit is die gemeld moet worden bij de IGJ. Een onafhankelijk team onderzoekt de casus en brengt een rapport uit dat wordt aangeboden aan de raad van bestuur. De raad van bestuur besluit als eindverantwoordelijke of de voorgestelde verbetermaatregelen ook worden uitgevoerd en geeft opdracht aan de lijnverantwoordelijke om dit te gaan regelen.

Informatie delen met patiënten en familie
De uitkomsten van het onderzoek worden altijd gedeeld met de betrokken patiënt en diens familie of de nabestaanden. Sinds 2017 geven wij ook de rapportage, die naar de IGJ wordt gestuurd, na afloop van het gesprek mee.

Overzicht calamiteiten in de patiëntenzorg – 4e kwartaal 2018


Probleem	Een moeder belt over haar 9-jarige kind en wil de arts spreken. De secretaresse staat moeder te woord, overlegt met de kinderarts en belt moeder terug en verwijst haar terug naar de huisarts.
Calamiteit	Moeder belt niet met de huisarts. In de nacht belt zij rechtstreeks met de kinderarts. Deze adviseert moeder direct een ambulance te bellen en naar het ziekenhuis te komen. Moeder had verwacht te worden doorverbonden met de kinderarts. Nu is ze door de secretaresse te woord gestaan.
Verbeteringen	Naar aanleiding van deze calamiteit is het ziekenhuisinformatiesysteem verbeterd: een patiënt die onder behandeling is en voor overleg mag bellen met de kinderarts wordt ook altijd doorverbonden naar een kinderarts. Treant voert dit door bij alle drie de ziekenhuislocaties.

Probleem	Een patiënt werd opgenomen ter voorbereiding op een intern darmonderzoek. Patiënt kreeg medicatie en water om de darmen schoon te spoelen. In de nacht werd de patiënt onwel op het toilet. Reanimatie door het zorgpersoneel mocht niet meer baten. De volgende ochtend is geconstateerd dat het alarmsysteem op het toilet niet goed functioneerde.
Calamiteit	Meerdere patiënten hebben die nacht van het toilet gebruik gemaakt. De bel heeft dus goed gefunctioneerd. De onderzoekscommissie kan niet achterhalen op welk moment de bel defect is geraakt. Vanwege het niet functioneren van het alarmsysteem is ook niet na te gaan of patiënt heeft gebeld toen deze onwel werd op het toilet.
Verbeteringen	Omdat de onderzoekscommissie geen oorzaak heeft kunnen achterhalen, kunnen geen basisoorzaken worden vastgesteld. Alle belsystemen in het ziekenhuis worden gecontroleerd en waar nodig vervangen.

Probleem	Een 67-jarige patiënt wordt vanuit een ander ziekenhuis doorverwezen voor een operatie. Kort tevoren is patiënt al geopereerd en herstelt daarvan voorspoedig. In het multidisciplinair overleg wordt besloten de ingreep uit te voeren, waarbij ook de lymfeklieren worden verwijderd. Tijdens een later overleg wordt dat besluit herzien. De operateur is niet bij dat overleg aanwezig en er worden geen notulen van gemaakt. Wel wordt dit per mail medegedeeld aan de operateur. Bij de time-out wordt alles besproken met patiënt, die aangeeft dat de ingreep zonder het verwijderen van de lymfeklieren zou worden gedaan. De operateur geeft aan dat hij graag oncologisch het juiste wil doen en voornemens is toch de lymfeklieren te verwijderen. Patiënt stemt hier uiteindelijk mee in.
Calamiteit	De patiënt kan een dag na de operatie met ontslag. De patiënt meldt zich twee dagen later met postoperatieve complicaties en overlijdt enkele dagen later.
Verbeteringen	De verschillende partners moeten er bij het multidisciplinair overleg alert op zijn dat alle besluiten die worden genomen ook worden vastgelegd. En dit meteen moet leiden tot duidelijke werkafspraken. Voor patiënten en hun naasten moet meer duidelijk worden wat de rol van de casemanager is. Na ontslag moet voor de patiënt duidelijk zijn waar deze zich kan melden bij eventuele problemen die verband houden met de ingreep/opname.

Probleem	Een patiënt wordt opgenomen voor een operatie. De patiënt wordt geopereerd door chirurg1. In het verslag schrijft de operateur dat postoperatief calciumcontrole moet worden uitgevoerd.
Calamiteit	De patiënt gaat de volgende dag om 11.00 uur met ontslag. Chirurg2 ziet dat er postoperatief calcium geprikt moet worden. Maar omdat niet duidelijk is wat precies gemeten moet worden, wordt overleg gepleegd. Chirurg1 concludeert dat verder onderzoek niet nodig is en patiënt naar huis mag. Na vier dagen wordt patiënt opnieuw opgenomen met een veel te laag calciumgehalte. Er volgt een langdurige opname.
Verbeteringen	De opdracht voor calciumcontrole moet ook in het systeem gezet worden als opdracht en niet alleen in het verslag van de operatie. Dan zien immers ook de verpleegkundigen deze opdracht. Afspraak is voortaan alle opdrachten op de daarvoor bestemde plaats in het elektronisch patiëntendossier te vermelden.

Probleem	Een mannelijke patiënt komt bij de arts voor een gedeeltelijke verwijdering van een orgaan. Voor de operatie meldt de patiënt al bij radiologie en de preoperatieve screening dat hij eerder is geopereerd in zijn buik.
Calamiteit	Bij de operatie die gepland was via de robot is de eerste introductie lastig. De arts ontdekt dat er bij een eerdere operatie een matje onder de navel van de patiënt is aangebracht. Deze ingreep stond niet in de voorgeschiedenis van het medisch dossier vermeld. De oorspronkelijk geplande gedeeltelijke verwijdering van het orgaan kon niet wordt uitgevoerd en wordt later opnieuw ingepland.
Verbeteringen	Er is een intakelijst gemaakt met vragen die gesteld moeten worden bij de intake voor een operatie (een vraag is bijvoorbeeld: “bent u eerder in uw buik geopereerd?”). De patiëntenfolder is aangepast waarin de patiënt erop wordt gewezen de operateur in te lichten over eerdere operaties (in de buik).

Probleem	Een patiënt krijgt een afspraak voor het verwijderen van de keelamandelen. Vanwege al langer bestaande klachten wordt afgesproken de verwijderde amandelen op te sturen voor onderzoek. De patiënt wordt geopereerd door een andere keel-, neus- en oorarts dan degene die op de poli de beoordeling heeft gedaan. Op het programma van de operatiekamer staat vermeld “het verwijderen van de keelamandelen”. De tekst “met onderzoek van de amandelen” ontbreekt.
Calamiteit	Omdat de amandelen na verwijdering er niet verdacht uitzien heeft de keel-, neus- en oorarts de amandelen vernietigd en niet opgestuurd voor onderzoek. Nu geen uitslag verkregen kan worden moet de patiënt een MRI ondergaan om te kijken of er afwijkingen zijn.
Verbeteringen	Er wordt een extra keuze “het verwijderen van de keelamandelen met onderzoek” aangemaakt, zodat niet handmatig tekst bijgeschreven hoeft te worden op het programma van de operatiekamer. Dit verlaagt de kans op fouten.

Probleem	Een patiënt is onder behandeling vanwege leukemie, waarvoor zij behandeld wordt met chemo. Uit het lab kwam een uitslag waaruit een daling van het aantal bloedplaatjes bleek. De internist gaf aan dat de patiënt bij een acute bloeding naar het ziekenhuis moet komen. De secretaresse heeft de patiënt gebeld en er bleek geen sprake van een acute bloeding.
Calamiteit	Patiënt valt die avond thuis. Er treedt een bloeding op in het hoofd. De patiënt komt naar de spoedeisende hulp en overlijdt aan de gevolgen van de bloeding.
Verbeteringen	Arts legt voortaan zelf contact met de patiënt, dit gebeurt niet door een secretaresse.

Probleem	Een patiënt komt bij de plastisch chirurg met een verwijzing van de huisarts voor een operatie vanwege bindweefselverharding in de hand. De verpleegkundig specialist beoordeelt de patiënt op de poli en stemt met de patiënt een operatie af van de vinger die het meest aangedaan is. Dit is een andere vinger dan in de verwijsbrief staat.
Calamiteit	De operateur vergist zich en opereert een andere vinger. Volgens de operateur kwam dit doordat in het elektronische patiëntendossier nog de verwijsbrief met de “verkeerde” vinger stond.
Verbeteringen	Geen verbeteringen, omdat het hier een menselijke fout betreft. Alle procedures staan goed beschreven en zijn ook gevolgd.

Probleem	Op het pathologielab is op een glaasje een klein fragment niet beoordeeld. Het te onderzoeken materiaal was aangeleverd vanuit het bevolkingsonderzoek darmkanker en een fragment is over het hoofd gezien bij de beoordeling van een preparaat.
Calamiteit	In dit preparaat zat een afwijking die gemist werd. Dit kwam aan het licht bij een externe audit vanuit het bevolkingsonderzoek. Vanwege die audit zijn een tiental preparaten opnieuw bekeken door drie pathologen.
Verbeteringen	Per januari 2019 is het team versterkt, om de kwaliteit te verhogen.

T/m 3e kwartaal 2018	P/F/N - betrokken	m/v	Type voorstellen ter verbetering	Overleden	Calamiteit
25-01-2018	wilden niet	vrouw	geen	nee	nee
02-02-2018	nee	vrouw	geen	ja	nee
06-02-2018	ja (OZG)	man	Organisatorisch - Protocollen, Cultuur	ja	nee
10-02-2018	wilden niet	vrouw	Menselijk - Interventie, Redeneren (2x) Organisatorisch - Cultuur Patiënt gerelateerde factor	nee	ja
09-03-2018	ja	man	Regelniveau - verificatie (2x), coördinatie Organisatorisch - protocollen, cultuur Kennisniveau - redeneren Patiënt gerelateerde factor (2x)	nee	nee
20-03-2018	ja	man	Regelniveau - verificatie, Regelniveau - bewaken Technisch - ontwerp	nee	ja
10-04-2018	wil niet	vrouw	Menselijk - interventie (3x) Menselijk - coördinatie (2X) Organisatorisch - cultuur	ja	ja
19-06-2018	ja	vrouw	Menselijk - verificatie Menselijk - interventie	nee	ja
12-09-2018	nnb	man	Volgt	nee

2017	P/F/N - betrokken	m/v	Type voorstellen ter verbetering	Overleden
18-01-2017	Ja	man	-	nee
03-02-2017	Ja	man	-	nee
07-02-2017	Nee	vrouw	Regelniveau - coördinatie	nee
07-02-2017	Ja	vrouw	Regelniveau - verificatie	nee
02-01-2017	Ja	man	Regelniveau – interventie, verificatie, coördinatie	nee
03-05-2017	Ja	vrouw	Organisatorisch – protocollen, cultuur Kennisniveau – redeneren Menselijk – extern Overige – patiënt gerelateerde factor	ja
16-05-2017	Nee	vrouw	Organisatorisch – protocollen Regelniveau – kwalificatie, interventie Overige – patiënt gerelateerde factor	nee
21-06-2017	Ja	man	Regelniveau – verificatie, interventie Kennisniveau – redeneren Technisch – ontwerp, extern Overige – patiënt gerelateerde factor, overige	ja
21-07-2017	Ja	man	Kennisniveau – redeneren	nee
10-08-2017	Ja	man	Organisatorisch – protocollen	ja
11-09-2017	Ja	man	Technisch – ontwerp Overige – patiënt gerelateerde factor	ja
13-09-2017	Nee *	man	Organisatorisch – protocollen, cultuur	ja
18-10-2017	Nee *	vrouw	Organisatorisch – protocollen, cultuur	nee
09-11-2017	Ja	man	Regelniveau – coördinatie, verificatie, kwalificatie Organisatie – managementprioriteit Technisch - materiaal	nee
09-11-2017	Nee *	man	Organisatorisch – protocollen, cultuur	ja
10-11-2017	Nee	man		nee
20-12-2017	Ja	vrouw		nee

2016	P/F/N betrokken	m/v	Type voorstellen ter verbetering	Overleden
03-02-2016	nee	man	-	ja
17-02-2016		vrouw	Organisatorisch – managementprioriteit Regelniveau – interventie Overig – patiënt gerelateerde factor	nee
22-02-2016		man		nee
28-02-2016		man
27-02-2016		man		ja
18-03-2016	Nee	man	-	nee
05-05-2016	Ja	vrouw	-	ja
05-04-2016		vrouw		ja
16-06-2016	Ja	vrouw	-	ja
20-06-2016	Ja	vrouw	Organisatorisch – protocollen Regelniveau – verificatie Menselijk - Extern	nee
16-07-2016	Nee	vrouw	-	nee
26-09-2012	Nee	man	-	ja
03-12-2012	Nee	man	-	ja
21-07-2016	Nee	vrouw	-	ja
27-07-2016	Ja	vrouw	Kennisniveau – redeneren Vaardigheidsniveau – fijne motoriek Overig – patiënt gerelateerde factor	nee
28-08-2016	Nee *	man	-	ja
25-08-2016	Ja	man	-	ja
13-06-2016	Ja	man	-	nee
09-09-2016	Nee	man	-	nee

P/F/N = patiënt, familie of nabestaanden

* = patiënt, familie of nabestaanden wel uitgenodigd, maar willen niet participeren in het onderzoek. Die keuze respecteren wij uiteraard. Wel wordt het eindgesprek namens de rvb gedaan waarbij het rapport wordt uitgereikt.

Calamiteiten › Treant Zorggroep

Calamiteiten

Calamiteiten in de patiëntenzorg binnen de Treant-ziekenhuislocaties