Calamiteiten

Calamiteiten in de patiëntenzorg binnen de Treant-ziekenhuislocaties

Treant Zorggroep meldt net als alle andere zorginstellingen calamiteiten in de patiëntenzorg bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd. Na zo’n melding doet Treant onderzoek naar het gebeurde. Dit betekent dat we een feitenonderzoek doen waarin een tijdlijn en oorzakenboom worden gemaakt. Dit noemen we de PRISMA+ methode. In de rapportage worden de basisoorzaken geclassificeerd volgens het ECM (Eindhovens classificatie model), waar vervolgens zo nodig een verbetermaatregel op geformuleerd kan worden.

Coördinatie Team Calamiteiten
Er is een procedure beschreven waarin staat hoe de taken zijn verdeeld en wie waar verantwoordelijk voor is. Het Coördinatie Team Calamiteiten adviseert de raad van bestuur of de melding een calamiteit is die gemeld moet worden bij de IGJ. Een onafhankelijk team onderzoekt de casus en brengt een rapport uit dat wordt aangeboden aan de raad van bestuur. De raad van bestuur besluit als eindverantwoordelijke of de voorgestelde verbetermaatregelen ook worden uitgevoerd en geeft opdracht aan de lijnverantwoordelijke om dit te gaan regelen.

Informatie delen met patiënten en familie
De uitkomsten van het onderzoek worden altijd gedeeld met de betrokken patiënt en diens familie of de nabestaanden. Sinds 2017 geven wij ook de rapportage, die naar de IGJ wordt gestuurd, na afloop van het gesprek mee.

T/m 3e kwartaal 2018	P/F/N - betrokken	m/v	Type voorstellen ter verbetering	Overleden	Calamiteit
25-01-2018	wilden niet	vrouw	geen	nee	nee
02-02-2018	nee	vrouw	geen	ja	nee
06-02-2018	ja (OZG)	man	Organisatorisch - Protocollen, Cultuur	ja	nee
10-02-2018	wilden niet	vrouw	Menselijk - Interventie, Redeneren (2x) Organisatorisch - Cultuur Patiënt gerelateerde factor	nee	ja
09-03-2018	ja	man	Regelniveau - verificatie (2x), coördinatie Organisatorisch - protocollen, cultuur Kennisniveau - redeneren Patiënt gerelateerde factor (2x)	nee	nee
20-03-2018	ja	man	Regelniveau - verificatie, Regelniveau - bewaken Technisch - ontwerp	nee	ja
10-04-2018	wil niet	vrouw	Menselijk - interventie (3x) Menselijk - coördinatie (2X) Organisatorisch - cultuur	ja	ja
19-06-2018	ja	vrouw	Menselijk - verificatie Menselijk - interventie	nee	ja
12-09-2018	nnb	man	Volgt	nee

2017	P/F/N - betrokken	m/v	Type voorstellen ter verbetering	Overleden
18-01-2017	Ja	man	-	nee
03-02-2017	Ja	man	-	nee
07-02-2017	Nee	vrouw	Regelniveau - coördinatie	nee
07-02-2017	Ja	vrouw	Regelniveau - verificatie	nee
02-01-2017	Ja	man	Regelniveau – interventie, verificatie, coördinatie	nee
03-05-2017	Ja	vrouw	Organisatorisch – protocollen, cultuur Kennisniveau – redeneren Menselijk – extern Overige – patiënt gerelateerde factor	ja
16-05-2017	Nee	vrouw	Organisatorisch – protocollen Regelniveau – kwalificatie, interventie Overige – patiënt gerelateerde factor	nee
21-06-2017	Ja	man	Regelniveau – verificatie, interventie Kennisniveau – redeneren Technisch – ontwerp, extern Overige – patiënt gerelateerde factor, overige	ja
21-07-2017	Ja	man	Kennisniveau – redeneren	nee
10-08-2017	Ja	man	Organisatorisch – protocollen	ja
11-09-2017	Ja	man	Technisch – ontwerp Overige – patiënt gerelateerde factor	ja
13-09-2017	Nee *	man	Organisatorisch – protocollen, cultuur	ja
18-10-2017	Nee *	vrouw	Organisatorisch – protocollen, cultuur	nee
09-11-2017	Ja	man	Regelniveau – coördinatie, verificatie, kwalificatie Organisatie – managementprioriteit Technisch - materiaal	nee
09-11-2017	Nee *	man	Organisatorisch – protocollen, cultuur	ja
10-11-2017	Nee	man		nee
20-12-2017	Ja	vrouw		nee

2016	P/F/N betrokken	m/v	Type voorstellen ter verbetering	Overleden
03-02-2016	nee	man	-	ja
17-02-2016		vrouw	Organisatorisch – managementprioriteit Regelniveau – interventie Overig – patiënt gerelateerde factor	nee
22-02-2016		man		nee
28-02-2016		man
27-02-2016		man		ja
18-03-2016	Nee	man	-	nee
05-05-2016	Ja	vrouw	-	ja
05-04-2016		vrouw		ja
16-06-2016	Ja	vrouw	-	ja
20-06-2016	Ja	vrouw	Organisatorisch – protocollen Regelniveau – verificatie Menselijk - Extern	nee
16-07-2016	Nee	vrouw	-	nee
26-09-2012	Nee	man	-	ja
03-12-2012	Nee	man	-	ja
21-07-2016	Nee	vrouw	-	ja
27-07-2016	Ja	vrouw	Kennisniveau – redeneren Vaardigheidsniveau – fijne motoriek Overig – patiënt gerelateerde factor	nee
28-08-2016	Nee *	man	-	ja
25-08-2016	Ja	man	-	ja
13-06-2016	Ja	man	-	nee
09-09-2016	Nee	man	-	nee

P/F/N = patiënt, familie of nabestaanden

* = patiënt, familie of nabestaanden wel uitgenodigd, maar willen niet participeren in het onderzoek. Die keuze respecteren wij uiteraard. Wel wordt het eindgesprek namens de rvb gedaan waarbij het rapport wordt uitgereikt.

Calamiteiten › Treant Zorggroep

Calamiteiten

Calamiteiten in de patiëntenzorg binnen de Treant-ziekenhuislocaties