Calamiteiten › Treant Zorggroep

Calamiteiten

Calamiteiten in de patiëntenzorg binnen de Treant-ziekenhuislocaties

Treant Zorggroep meldt net als alle andere zorginstellingen calamiteiten in de patiëntenzorg bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd. Na zo’n melding doet Treant onderzoek naar het gebeurde. Dit betekent dat we een feitenonderzoek doen waarin een tijdlijn en oorzakenboom worden gemaakt. Dit noemen we de PRISMA+ methode. In de rapportage worden de basisoorzaken geclassificeerd volgens het ECM (Eindhovens classificatie model), waar vervolgens zo nodig een verbetermaatregel op geformuleerd kan worden.

Coördinatie Team Calamiteiten
Er is een procedure beschreven waarin staat hoe de taken zijn verdeeld en wie waar verantwoordelijk voor is. Het Coördinatie Team Calamiteiten adviseert de raad van bestuur of de melding een calamiteit is die gemeld moet worden bij de IGJ. Een onafhankelijk team onderzoekt de casus en brengt een rapport uit dat wordt aangeboden aan de raad van bestuur. De raad van bestuur besluit als eindverantwoordelijke of de voorgestelde verbetermaatregelen ook worden uitgevoerd en geeft opdracht aan de lijnverantwoordelijke om dit te gaan regelen.

Informatie delen met patiënten en familie
De uitkomsten van het onderzoek worden altijd gedeeld met de betrokken patiënt en diens familie of de nabestaanden. Sinds 2017 geven wij ook de rapportage, die naar de IGJ wordt gestuurd, na afloop van het gesprek mee.

T/m 3e kwartaal 2018

P/F/N - betrokken

m/v Type voorstellen ter verbetering Overleden Calamiteit
25-01-2018 wilden niet vrouw geen nee nee
02-02-2018 nee vrouw geen ja nee
06-02-2018 ja (OZG) man Organisatorisch - Protocollen, Cultuur ja nee
10-02-2018 wilden niet vrouw Menselijk - Interventie, Redeneren (2x)
Organisatorisch - Cultuur
Patiënt gerelateerde factor
nee ja
09-03-2018 ja man Regelniveau - verificatie (2x), coördinatie                           
Organisatorisch - protocollen, cultuur                                
Kennisniveau - redeneren                                                                      
Patiënt gerelateerde factor (2x)
nee nee
20-03-2018 ja man Regelniveau - verificatie,                                      
Regelniveau - bewaken                                           
Technisch - ontwerp   
nee

ja

10-04-2018 wil niet vrouw

Menselijk - interventie (3x)                                  
Menselijk - coördinatie (2X)                        
Organisatorisch - cultuur  

ja ja
19-06-2018 ja vrouw Menselijk - verificatie                                             
Menselijk - interventie
nee ja
12-09-2018 nnb man Volgt nee  

2017

P/F/N - betrokken

m/v

Type voorstellen ter verbetering

Overleden

18-01-2017

Ja

man

-

nee

03-02-2017

Ja

man

-

nee

07-02-2017

Nee

vrouw

Regelniveau - coördinatie

nee

07-02-2017

Ja

vrouw

Regelniveau - verificatie

nee

02-01-2017

Ja

man

Regelniveau – interventie, verificatie, coördinatie

nee

03-05-2017

Ja

vrouw

Organisatorisch – protocollen, cultuur
Kennisniveau – redeneren
Menselijk – extern
Overige – patiënt gerelateerde factor

ja

16-05-2017

Nee

vrouw

Organisatorisch – protocollen
Regelniveau – kwalificatie, interventie
Overige – patiënt gerelateerde factor

nee

21-06-2017

Ja

man

Regelniveau – verificatie, interventie
Kennisniveau – redeneren
Technisch – ontwerp, extern
Overige – patiënt gerelateerde factor, overige

ja

21-07-2017

Ja

man

Kennisniveau – redeneren

nee

10-08-2017

Ja

man

Organisatorisch – protocollen

ja

11-09-2017

Ja

man

Technisch – ontwerp
Overige – patiënt gerelateerde factor

ja

13-09-2017

Nee *

man

Organisatorisch – protocollen, cultuur

ja

18-10-2017

Nee *

vrouw

Organisatorisch – protocollen, cultuur

nee

09-11-2017

Ja

man

Regelniveau – coördinatie, verificatie, kwalificatie
Organisatie – managementprioriteit
Technisch - materiaal

nee

09-11-2017

Nee *

man

Organisatorisch – protocollen, cultuur

ja

10-11-2017

Nee

man

 

nee

20-12-2017

Ja

vrouw

 

nee

 

2016

P/F/N betrokken

m/v

Type voorstellen ter verbetering

Overleden

03-02-2016

nee

man

-

ja

17-02-2016

 

vrouw

Organisatorisch – managementprioriteit
Regelniveau – interventie
Overig – patiënt gerelateerde factor

nee

22-02-2016

 

man

 

nee

28-02-2016

 

man

 

 

27-02-2016

 

man

 

ja

18-03-2016

Nee

man

-

nee

05-05-2016

Ja

vrouw

-

ja

05-04-2016

 

vrouw

 

ja

16-06-2016

Ja

vrouw

-

ja

20-06-2016

Ja

vrouw

Organisatorisch – protocollen
Regelniveau – verificatie
Menselijk - Extern

nee

16-07-2016

Nee

vrouw

-

nee

26-09-2012

Nee

man

-

ja

03-12-2012

Nee

man

-

ja

21-07-2016

Nee

vrouw

-

ja

27-07-2016

Ja

vrouw

Kennisniveau – redeneren
Vaardigheidsniveau – fijne motoriek
Overig – patiënt gerelateerde factor

nee

28-08-2016

Nee *

man

-

ja

25-08-2016

Ja

man

-

ja

13-06-2016

Ja

man

-

nee

09-09-2016

Nee

man

-

nee


P/F/N = patiënt, familie of nabestaanden

* = patiënt, familie of nabestaanden wel uitgenodigd, maar willen niet participeren in het onderzoek. Die keuze respecteren wij uiteraard. Wel wordt het eindgesprek namens de rvb gedaan waarbij het rapport wordt uitgereikt.