Calamiteiten › Treant Zorggroep

Calamiteiten

Calamiteiten in de patiëntenzorg binnen de Treant-ziekenhuislocaties

Treant Zorggroep meldt net als alle andere zorginstellingen calamiteiten in de patiëntenzorg bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd. Na zo’n melding doet Treant onderzoek naar het gebeurde. Dit betekent dat we een feitenonderzoek doen waarin een tijdlijn en oorzakenboom worden gemaakt. Dit noemen we de PRISMA+ methode. In de rapportage worden de basisoorzaken geclassificeerd volgens het ECM (Eindhovens classificatie model), waar vervolgens zo nodig een verbetermaatregel op geformuleerd kan worden.

Coördinatie Team Calamiteiten
Er is een procedure beschreven waarin staat hoe de taken zijn verdeeld en wie waar verantwoordelijk voor is. Het Coördinatie Team Calamiteiten adviseert de raad van bestuur of de melding een calamiteit is die gemeld moet worden bij de IGJ. Een onafhankelijk team onderzoekt de casus en brengt een rapport uit dat wordt aangeboden aan de raad van bestuur. De raad van bestuur besluit als eindverantwoordelijke of de voorgestelde verbetermaatregelen ook worden uitgevoerd en geeft opdracht aan de lijnverantwoordelijke om dit te gaan regelen.

Informatie delen met patiënten en familie
De uitkomsten van het onderzoek worden altijd gedeeld met de betrokken patiënt en diens familie of de nabestaanden. Sinds 2017 geven wij ook de rapportage, die naar de IGJ wordt gestuurd, na afloop van het gesprek mee.

Overzicht calamiteiten in de patiëntenzorg – 4e kwartaal 2018

Probleem Een moeder belt over haar 9-jarige kind en wil de arts spreken. De secretaresse staat moeder te woord, overlegt met de kinderarts en belt moeder terug en verwijst haar terug naar de huisarts.
Calamiteit Moeder belt niet met de huisarts. In de nacht belt zij rechtstreeks met de kinderarts. Deze adviseert moeder direct een ambulance te bellen en naar het ziekenhuis te komen. Moeder had verwacht te worden doorverbonden met de kinderarts. Nu is ze door de secretaresse te woord gestaan.
Verbeteringen Naar aanleiding van deze calamiteit is het ziekenhuisinformatiesysteem verbeterd: een patiënt die onder behandeling is en voor overleg mag bellen met de kinderarts wordt ook altijd doorverbonden naar een kinderarts. Treant voert dit door bij alle drie de ziekenhuislocaties.
   
Probleem Een patiënt werd opgenomen ter voorbereiding op een intern darmonderzoek. Patiënt kreeg medicatie en water om de darmen schoon te spoelen. In de nacht werd de patiënt onwel op het toilet. Reanimatie door het zorgpersoneel mocht niet meer baten. De volgende ochtend is geconstateerd dat het alarmsysteem op het toilet niet goed functioneerde.
Calamiteit Meerdere patiënten hebben die nacht van het toilet gebruik gemaakt. De bel heeft dus goed gefunctioneerd. De onderzoekscommissie kan niet achterhalen op welk moment de bel defect is geraakt. Vanwege het niet functioneren van het alarmsysteem is ook niet na te gaan of patiënt heeft gebeld toen deze onwel werd op het toilet.
Verbeteringen Omdat de onderzoekscommissie geen oorzaak heeft kunnen achterhalen, kunnen geen basisoorzaken worden vastgesteld. Alle belsystemen in het ziekenhuis worden gecontroleerd en waar nodig vervangen.
   
Probleem Een 67-jarige patiënt wordt vanuit een ander ziekenhuis doorverwezen voor een operatie. Kort tevoren is patiënt al geopereerd en herstelt daarvan voorspoedig. In het multidisciplinair overleg wordt besloten de ingreep uit te voeren, waarbij ook de lymfeklieren worden verwijderd. Tijdens een later overleg wordt dat besluit herzien. De operateur is niet bij dat overleg aanwezig en er worden geen notulen van gemaakt. Wel wordt dit per mail medegedeeld aan de operateur. Bij de time-out wordt alles besproken met patiënt, die aangeeft dat de ingreep zonder het verwijderen van de lymfeklieren zou worden gedaan. De operateur geeft aan dat hij graag oncologisch het juiste wil doen en voornemens is toch de lymfeklieren te verwijderen. Patiënt stemt hier uiteindelijk mee in.
Calamiteit De patiënt kan een dag na de operatie met ontslag. De patiënt meldt zich twee dagen later met postoperatieve complicaties en overlijdt enkele dagen later.
Verbeteringen De verschillende partners moeten er bij het multidisciplinair overleg alert op zijn dat alle besluiten die worden genomen ook worden vastgelegd. En dit meteen moet leiden tot duidelijke werkafspraken. Voor patiënten en hun naasten moet meer duidelijk worden wat de rol van de casemanager is. Na ontslag moet voor de patiënt duidelijk zijn waar deze zich kan melden bij eventuele problemen die verband houden met de ingreep/opname.
   
Probleem Een patiënt wordt opgenomen voor een operatie. De patiënt wordt geopereerd door chirurg1. In het verslag schrijft de operateur dat postoperatief calciumcontrole moet worden uitgevoerd.
Calamiteit De patiënt gaat de volgende dag om 11.00 uur met ontslag. Chirurg2 ziet dat er postoperatief calcium geprikt moet worden. Maar omdat niet duidelijk is wat precies gemeten moet worden, wordt overleg gepleegd. Chirurg1 concludeert dat verder onderzoek niet nodig is en patiënt naar huis mag. Na vier dagen wordt patiënt opnieuw opgenomen met een veel te laag calciumgehalte. Er volgt een langdurige opname.
Verbeteringen De opdracht voor calciumcontrole moet ook in het systeem gezet worden als opdracht en niet alleen in het verslag van de operatie. Dan zien immers ook de verpleegkundigen deze opdracht. Afspraak is voortaan alle opdrachten op de daarvoor bestemde plaats in het elektronisch patiëntendossier te vermelden.
   
Probleem Een mannelijke patiënt komt bij de arts voor een gedeeltelijke verwijdering van een orgaan. Voor de operatie meldt de patiënt al bij radiologie en de preoperatieve screening dat hij eerder is geopereerd in zijn buik.
Calamiteit Bij de operatie die gepland was via de robot is de eerste introductie lastig. De arts ontdekt dat er bij een eerdere operatie een matje onder de navel van de patiënt is aangebracht. Deze ingreep stond niet in de voorgeschiedenis van het medisch dossier vermeld. De oorspronkelijk geplande gedeeltelijke verwijdering van het orgaan kon niet wordt uitgevoerd en wordt later opnieuw ingepland.
Verbeteringen Er is een intakelijst gemaakt met vragen die gesteld moeten worden bij de intake voor een operatie (een vraag is bijvoorbeeld: “bent u eerder in uw buik geopereerd?”). De patiëntenfolder is aangepast waarin de patiënt erop wordt gewezen de operateur in te lichten over eerdere operaties (in de buik).
   
Probleem Een patiënt krijgt een afspraak voor het verwijderen van de keelamandelen. Vanwege al langer bestaande klachten wordt afgesproken de verwijderde amandelen op te sturen voor onderzoek. De patiënt wordt geopereerd door een andere keel-, neus- en oorarts dan degene die op de poli de beoordeling heeft gedaan. Op het programma van de operatiekamer staat vermeld “het verwijderen van de keelamandelen”. De tekst “met onderzoek van de amandelen” ontbreekt.
Calamiteit Omdat de amandelen na verwijdering er niet verdacht uitzien heeft de keel-, neus- en oorarts de amandelen vernietigd en niet opgestuurd voor onderzoek. Nu geen uitslag verkregen kan worden moet de patiënt een MRI ondergaan om te kijken of er afwijkingen zijn.
Verbeteringen Er wordt een extra keuze “het verwijderen van de keelamandelen met onderzoek” aangemaakt, zodat niet handmatig tekst bijgeschreven hoeft te worden op het programma van de operatiekamer. Dit verlaagt de kans op fouten.
   
Probleem Een patiënt is onder behandeling vanwege leukemie, waarvoor zij behandeld wordt met chemo. Uit het lab kwam een uitslag waaruit een daling van het aantal bloedplaatjes bleek. De internist gaf aan dat de patiënt bij een acute bloeding naar het ziekenhuis moet komen. De secretaresse heeft de patiënt gebeld en er bleek geen sprake van een acute bloeding.
Calamiteit Patiënt valt die avond thuis. Er treedt een bloeding op in het hoofd. De patiënt komt naar de spoedeisende hulp en overlijdt aan de gevolgen van de bloeding.
Verbeteringen Arts legt voortaan zelf contact met de patiënt, dit gebeurt niet door een secretaresse.
   
Probleem Een patiënt komt bij de plastisch chirurg met een verwijzing van de huisarts voor een operatie vanwege bindweefselverharding in de hand. De verpleegkundig specialist beoordeelt de patiënt op de poli en stemt met de patiënt een operatie af van de vinger die het meest aangedaan is. Dit is een andere vinger dan in de verwijsbrief staat.
Calamiteit De operateur vergist zich en opereert een andere vinger. Volgens de operateur kwam dit doordat in het elektronische patiëntendossier nog de verwijsbrief met de “verkeerde” vinger stond.
Verbeteringen Geen verbeteringen, omdat het hier een menselijke fout betreft. Alle procedures staan goed beschreven en zijn ook gevolgd.
   
Probleem Op het pathologielab is op een glaasje een klein fragment niet beoordeeld. Het te onderzoeken materiaal was aangeleverd vanuit het bevolkingsonderzoek darmkanker en een fragment is over het hoofd gezien bij de beoordeling van een preparaat.
Calamiteit In dit preparaat zat een afwijking die gemist werd. Dit kwam aan het licht bij een externe audit vanuit het bevolkingsonderzoek. Vanwege die audit zijn een tiental preparaten opnieuw bekeken door drie pathologen.
Verbeteringen Per januari 2019 is het team versterkt, om de kwaliteit te verhogen.
T/m 3e kwartaal 2018

P/F/N - betrokken

m/v Type voorstellen ter verbetering Overleden Calamiteit
25-01-2018 wilden niet vrouw geen nee nee
02-02-2018 nee vrouw geen ja nee
06-02-2018 ja (OZG) man Organisatorisch - Protocollen, Cultuur ja nee
10-02-2018 wilden niet vrouw Menselijk - Interventie, Redeneren (2x)
Organisatorisch - Cultuur
Patiënt gerelateerde factor
nee ja
09-03-2018 ja man Regelniveau - verificatie (2x), coördinatie                           
Organisatorisch - protocollen, cultuur                                
Kennisniveau - redeneren                                                                      
Patiënt gerelateerde factor (2x)
nee nee
20-03-2018 ja man Regelniveau - verificatie,                                      
Regelniveau - bewaken                                           
Technisch - ontwerp   
nee

ja

10-04-2018 wil niet vrouw

Menselijk - interventie (3x)                                  
Menselijk - coördinatie (2X)                        
Organisatorisch - cultuur  

ja ja
19-06-2018 ja vrouw Menselijk - verificatie                                             
Menselijk - interventie
nee ja
12-09-2018 nnb man Volgt nee  

2017

P/F/N - betrokken

m/v

Type voorstellen ter verbetering

Overleden

18-01-2017

Ja

man

-

nee

03-02-2017

Ja

man

-

nee

07-02-2017

Nee

vrouw

Regelniveau - coördinatie

nee

07-02-2017

Ja

vrouw

Regelniveau - verificatie

nee

02-01-2017

Ja

man

Regelniveau – interventie, verificatie, coördinatie

nee

03-05-2017

Ja

vrouw

Organisatorisch – protocollen, cultuur
Kennisniveau – redeneren
Menselijk – extern
Overige – patiënt gerelateerde factor

ja

16-05-2017

Nee

vrouw

Organisatorisch – protocollen
Regelniveau – kwalificatie, interventie
Overige – patiënt gerelateerde factor

nee

21-06-2017

Ja

man

Regelniveau – verificatie, interventie
Kennisniveau – redeneren
Technisch – ontwerp, extern
Overige – patiënt gerelateerde factor, overige

ja

21-07-2017

Ja

man

Kennisniveau – redeneren

nee

10-08-2017

Ja

man

Organisatorisch – protocollen

ja

11-09-2017

Ja

man

Technisch – ontwerp
Overige – patiënt gerelateerde factor

ja

13-09-2017

Nee *

man

Organisatorisch – protocollen, cultuur

ja

18-10-2017

Nee *

vrouw

Organisatorisch – protocollen, cultuur

nee

09-11-2017

Ja

man

Regelniveau – coördinatie, verificatie, kwalificatie
Organisatie – managementprioriteit
Technisch - materiaal

nee

09-11-2017

Nee *

man

Organisatorisch – protocollen, cultuur

ja

10-11-2017

Nee

man

 

nee

20-12-2017

Ja

vrouw

 

nee

 

2016

P/F/N betrokken

m/v

Type voorstellen ter verbetering

Overleden

03-02-2016

nee

man

-

ja

17-02-2016

 

vrouw

Organisatorisch – managementprioriteit
Regelniveau – interventie
Overig – patiënt gerelateerde factor

nee

22-02-2016

 

man

 

nee

28-02-2016

 

man

 

 

27-02-2016

 

man

 

ja

18-03-2016

Nee

man

-

nee

05-05-2016

Ja

vrouw

-

ja

05-04-2016

 

vrouw

 

ja

16-06-2016

Ja

vrouw

-

ja

20-06-2016

Ja

vrouw

Organisatorisch – protocollen
Regelniveau – verificatie
Menselijk - Extern

nee

16-07-2016

Nee

vrouw

-

nee

26-09-2012

Nee

man

-

ja

03-12-2012

Nee

man

-

ja

21-07-2016

Nee

vrouw

-

ja

27-07-2016

Ja

vrouw

Kennisniveau – redeneren
Vaardigheidsniveau – fijne motoriek
Overig – patiënt gerelateerde factor

nee

28-08-2016

Nee *

man

-

ja

25-08-2016

Ja

man

-

ja

13-06-2016

Ja

man

-

nee

09-09-2016

Nee

man

-

nee


P/F/N = patiënt, familie of nabestaanden

* = patiënt, familie of nabestaanden wel uitgenodigd, maar willen niet participeren in het onderzoek. Die keuze respecteren wij uiteraard. Wel wordt het eindgesprek namens de rvb gedaan waarbij het rapport wordt uitgereikt.